各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门、各直属单位：                

为进一步深化我县基层卫生综合改革，构建以分级诊疗、智慧医养、全程代理、健康管理等为重点的“健康树”签约服务新模式，根据习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话精神，按照《浙江省人民政府办公厅关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》（浙政办发〔2015〕65号）、《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市医养护一体化签约服务方案（试行）的通知》（杭政办函〔2014〕122号）等文件要求，结合桐庐县域医改工作实际，现就全面推进“健康树”综合签约服务工作制定如下意见：

 一、总体要求

“健康树”综合签约服务定义：依托县、乡、村三级医疗资源，以乡镇卫生院（含街道社区卫生服务中心，下同）为主体，通过组建综合服务团队，与居民进行签约服务的方式，为辖区居民提供综合、全程、优质的健康服务。

总体要求是：扎实推进“健康桐庐”建设，以维护群众健康为中心，构建基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医新格局，建立较完善的签约服务工作体制机制，实现“村村种有健康树，人人享有健康林”的目标，进一步增强居民群众的获得感，全面提升健康综合服务能力。

二、工作目标

到2016年底，全县签约服务人数达到常住人口的20%，基层首诊比例达到50%以上，慢性病村级服务率达90%以上，适用对象的智慧医疗服务率和居家养老康复对象的医疗服务率均达60%以上。

到2017年底，全县签约服务人数达到常住人口的30%，基层首诊比例达到70%以上，慢性病村级服务率达95%以上，适用对象的智慧医疗服务率和居家养老康复对象的医疗服务率均达80%以上。

到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系。

三、签约服务形式

1.签约服务对象。在桐庐县参保的常住居民，以老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群优先签约，逐步实现参保居民签约全覆盖。

2.签约服务主体。签约以所在乡镇卫生院为主体，组建签约医生服务团队，建立团队长负责制，团队长为签约服务第一责任人。签约医生由基层医疗卫生机构注册的全科医师（临床类别或中医类别）、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师（含执业助理医师）担任，并由团队长指定。鼓励符合条件的民营医疗机构参与签约服务。

3.签约服务方式。居民自愿在本辖区乡镇（街道）卫生院选择不同类型的服务包和1个服务团队，双方签订服务协议书，明确服务内容、方式、收费、期限和权利义务，签约期限原则上为一年，期满后可续签或终止。签约服务人数与签约医务人员配比原则上不超过1000：1，每个签约服务团队签约总人数原则上不超过2000人。

四、签约服务内容

签约服务内容包括智慧医疗、医养结合、全程代理、中医保健、慢病配药、健康代理等具有桐庐医改特色的“6+X”健康服务，包括基本型、拓展型和个性化服务三种类型。

（一） 基本型服务

1.签约门诊服务。在乡镇卫生院设置签约服务工作室，实行首诊负责制，签约居民可通过预约方式优先获得签约医生门诊或出诊服务，签约团队重点做好诊前会诊、诊间随访和诊后管理等工作。

2.分级诊疗服务。通过签约门诊和双向转诊平台，优先为符合转诊条件的签约患者提供向上级医院转诊服务；承接由县级医院下转的签约患者，由签约团队会同县级专家为患者提供访视治疗、康护等综合服务。

3.健康管理服务。在做好健康体检、妇幼保健、两癌筛查等基本公共卫生服务和计生服务工作的基础上，重点做好签约对象电子健康档案的规范管理，根据签约居民的健康状况和需求，对慢性病等重点人群提供健康评估、指导和管理。

4.慢病配药服务。对签约的慢性病患者病情和用药信息进行动态管理，根据患者用药需求，由签约团队联系并代为采购治疗所需药品，实现“慢病配药服务不出村”。

（二）拓展型服务

在基本型服务基础上，重点为签约对象提供以下服务内容：

1.全程代理服务。为签约对象在分级诊疗、智慧医疗、医养护一体化、中医药保健等健康服务需求提供全方位、全周期的代预约、代办理、代安排、代咨询等一系列服务，由签约团队全程跟踪并做好动态管理。

2.居家医养服务。为签约对象提供上门诊疗、配药送药、养老护理、术后康复等居家医养服务，优先为有需求的患者安排无线网络生理参数监测、问诊访视、远程会诊等服务。

3.远程监测服务。为有需求的签约对象提供无线网络生理参数监测仪进行血压、心电等生理参数的远程、实时、动态监测，并根据监测结果提供必要的诊疗等服务。

4.房颤筛查服务。为签约对象提供每年一次以上的房颤筛查，对筛查疑似确诊的房颤患者提供定期监测、干预服务。

5.残疾人康复服务。重点为患有偏瘫、脑瘫、截瘫等疾病的残疾人提供转诊、康复、护理、治疗等服务。

（三）个性化服务

签约对象在选择基本型或拓展型服务的基础上，提供以下个性化服务项目，由签约对象自行选择：

1.家庭病床服务。在符合基层医疗机构家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，对有需求的签约人群按照需求设置家庭病床，提供相应的诊疗服务。

2.个性化体检服务。为有需求的签约对象进行健康状况评估，并制定个性化的健康体检方案。

3.中医药养生保健服务。开展中医体质辨识健康体检，为服务对象制定个性化中医健康管理方案，提供冬病夏治、膏方预约和中医适宜技术等服务，从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面开展相应的中医药保健指导。

4.个性化监测监护服务。对需长期使用各种无线网络监测设备或有关联需求的签约对象，提供健康数据管理、病情会诊、干预指导、接诊诊疗等服务。

5.远程会诊服务和多学科联合会诊（MDT）。对基层就诊的患有疑难疾病的签约患者，由签约团队通过远程会诊系统邀请县级医院、省（市）医院、上海瑞金及其他省外医院的专家开展远程会诊或多学科联合会诊。

6.医养特需服务。签约对象提出的关于医疗、养生、养老等方面的特需服务，由签约团队联系公办或社会办的医养护服务机构提供一体化的个性服务，相关健康数据纳入平台统一管理。

五、政策保障

1.明确签约服务费。签约服务费按月计费按年收取。基本型签约服务费标准为每人每月3元，其中县财政承担2.5元/月、个人承担0.5元/月；拓展型签约服务费标准为每人每月10元，其中县财政承担9元/月、个人承担1元/月。个性化服务项目，价格主管部门已明确项目收费标准的，按规定收取；其他服务项目按双方约定收取服务费用。个性化服务项目、收费标准、服务承诺等内容对外公布，由签约对象自愿选择。

2.完善医保配套政策。签约的城乡居民医保参保人员在签约乡镇（街道）卫生院及所属的一体化管理站室就诊发生的医保费用，在原报销比例基础上提高5个百分点。2016年，报销比例由原45%提高到50%，其中中药、中医诊疗项目报销比例由原54%提高到60%。

3.完善价格形成机制。根据上级部门相关政策，科学合理建立和调整基层医疗卫生服务收费标准，建立完善支持签约服务的收费价格体系，合理核定出诊费、巡诊费标准。对提供家庭病床等个性化健康管理服务的，按照省特需服务管理的有关规定，由医疗机构制定标准，并将特需服务项目、收费标准等内容对外公布。

4.健全考核激励机制。县卫计局要会同财政、人社等部门制订科学合理的签约服务绩效考核机制，完善薪酬激励政策。绩效考核要充分考虑签约服务对象的数量、构成，以及综合工作量、服务质量、服务对象满意度、基层首诊和双向转诊执行率、医药费用控制、医德医风评价等因素。签约服务费主要用于对签约医疗机构经考核认定提供有效服务的报酬，不纳入绩效工资和其他应得的基层医疗机构经费补助总额。

5.构筑纵向协作机制。加大医疗联合体各级医疗资源的统筹力度，积极引导有条件的社会办医养护服务机构参与，形成“基层首诊、双向转诊、分级诊疗”的新格局，充分发挥区域内影像、心电等共享中心作用，实现人才、设备、床位等优质资源的融合互动和统筹利用。

6.加快信息互通建设。以卫生信息平台为基础，建立签约服务信息化管理平台，与电子健康档案、区域诊疗、预约转诊系统相衔接，逐步实现服务对象就医、健康管理等主要健康信息的自动收集、更新，并做好健康信息的隐私保护。要利用卫生信息化平台，发挥责任医生在线上、线下的服务作用，让居民利用信息化手段与责任医生实现签约、咨询及诊疗等便捷服务。

六、工作要求

1.提高认识，加强组织领导。在全县深化医改领导小组的指导下，县政府成立“健康树”综合签约服务工作领导小组，由分管副县长任组长，县府办分管主任、县卫计局局长任副组长，宣传、卫计、发改、财政、人社、民政、残联和各乡镇（街道）分管领导为成员，下设办公室在县卫生和计划生育局，负责签约服务的统筹协调和推进工作。各乡镇（街道）、相关部门要切实加强组织领导，研究制定相关配套政策和推进措施，确保签约服务工作目标任务圆满完成。

2.明确职责，加强部门配合。建立宣传、卫生计生、财政、人社、发改、民政、残联等相关部门及各乡镇（街道）共同推进的工作协调机制，各相关部门要各司其职，密切配合。

县卫生和计划生育局：牵头组织实施签约服务工作，负责建立签约服务规范、制度，加强业务指导、人员培训、日常管理，落实相关工作措施，强化监督和定期开展绩效评估，及时掌握工作进展；

县发改局：负责把签约服务列入基层卫生综合改革的重要内容，牵头签约服务收费价格标准的认定公示等工作；

县委宣传部：负责加强签约服务工作的宣传；

县财政局：负责制定、落实签约服务经费保障等相关政策，会同卫生计生局加强资金审计和绩效评价，及时核拔经费；

县人社局：负责制定并完善相关医保报销鼓励政策、全科医生考录倾斜政策及医养护一体化智慧医疗服务相关配套的医保管理办法；

县民政局、县残联：分别负责落实“三无、五保”、低保等困难群体及残疾人群，完善对居家养老、居家康复等人群的签约服务相关政策。

各乡镇（街道）：负责本辖区签约服务工作的宣传、组织、协调、统筹和推进。

3.细化举措，共建“健康树”服务理念。以“健康树”综合签约服务为抓手，建立全方位、全周期的“健康树”服务新理念。签约服务团队要严格按照签约服务相关工作规范，细化并落实以智慧医疗、分级诊疗、医养结合、慢病服务、中医保健、全程代理等为重点的各项工作举措，为签约对象提供丰富多元的康疗健养服务产品。相关部门单位要进一步完善分级联动的服务机制，促进服务内容不断充实、服务水平不断提升，促进更多优质的、全方位的服务能在社区、村一级顺畅可及，进而落地生根，确保签约服务工作取得实效，群众的获得感明显提升。

4.强化宣传，促进社会参与。各有关部门和乡镇（街道）要充分利用报纸、电视、电台、网络等多种形式，广泛宣传“健康树”综合签约服务工作和相关政策，使广大居民了解签约服务的意义，增强签约服务的理念，积极支持和参与，共同营造全社会支持、协同配合的良好氛围。

本实施意见自2017年1月1日起施行。

桐庐县人民政府

2016年11月29日