2021年，桐庐县医疗保障局坚持“医保为民”宗旨，以人民健康为中心，以数字化改革为动能，大力推进医保市级统筹，加快构建可持续多层次医疗保障体系，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展，不断提高群众获得感、幸福感、安全感。

现将我局今年特色亮点工作汇报如下：

（一）坚持共享理念，聚力构建多层次医疗保障体系

1.医保市级统筹顺利推进。一是制定我县实施医保市级统筹工作方案，全面梳理完成我县与杭州市区在医保政策、医保管理等差异情况，测算完成各项医保基金市级统筹前后收支变化情况。二是制定我县与其他区县市完全不同的个性化企业人员补建个人历年账户方案、公务员医疗补助政策清理处置方案、特殊群体医疗照顾政策调整方案，并经县政府常务会议审议通过。

2.基本医疗保险覆盖面持续扩大。截至10月底，桐庐职工基本医疗保险参保204323人，城乡居民基本医疗保险参保205097人，全县基本医疗保险参保人数合计409420人，参保率99.65%，全市第二；女职工生育保险参保人数120544人，困难人员参保率和资助参保率均达100%。

3.商业补充医疗保险有序实施。积极支持引导共保体推进商业补充医疗保险“西湖益联保”参保工作，同步做好费用结算指导服务。截至3月底，实现“西湖益联保”参保人数18.39万人，参保率46.24%，全市第七。为高质量推进2022年度“西湖益联保”参保工作，我县首次将“西湖益联保”和城乡医保参保两会同开、两费同缴，对农商行、工行、乡镇街道经办人员开展专题业务培训，要求共保体组长单位牵头进行一周一总结，两周一例会。共保体单位与乡镇街道主动合作对接，分解任务，分片包干，积极开展进农村、进社区、进农户、进企业、进学校、进医院、进机关“七进”活动。为总结前期工作经验，我局会同共保体组长单位实地走访部分参保对象家庭，产品优化后参保对象家庭自费负担基本降低40%左右，获得感显著提高。

4.困难家庭医保待遇全力保障。开展医保扶贫行动，建立医疗救助联席会议制度，做好困难群众高额医疗费用化解工作，确保高额医疗费用困难群众清零。建立新增困难群众参保情况定期排查机制，由县财政全额资助城镇困难群体参加“西湖益联保”，全年资助参保人数共计810人，符合条件的困难群众医疗救助政策落实率实现100%。

5.长期护理保险政策深入落实。至今年10月底，长期护理保险共受理失能评定申请1302人，完成现场评定1245人，符合重度失能标准共计847人，共计发放长护保险待遇1527万元。制定长期护理保险护理服务技能培训计划,完成17场661人次现场培训。新增长护保险协议定点养老机构2家，目前我县共有长护保险协议定点养老机构22家，享受人数2526人。

6.生育保险政策稳步开展。今年1月起，我县生育保险待遇政策调整为按杭州市统一规定执行。其中，生育医疗费用按职工医保规定结算，生育津贴计发天数和计发办法均按杭州市规定执行。

（二）加强风险防控，坚决维护医保基金安全

截至10月底（财务口径），职工医保基金收入（含生育）88643万元，支出76386万元。其中，统筹基金收入64566万元，支出52321万元，当年结余12245万元，累计结余84341万元，支付能力为16.12个月。城乡居民医保基金收入38568万元，支出38193万元，当年收支结余375万元，累计结余6152万元。长期护理保险基金收入2491万元，支出4139万元，基金累计结余7773万元。

为确保基金高效使用、安全运行，采取的主要措施有：

1.宣传方式多样化。开展以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，线上线下齐发力、多措并举展活力，张贴宣传海报400份，发放问答手册、宣传折页等7000份，参与《条例》知识问答人数1000余人，组织现场普法宣传10次、电影下乡宣传60次，桐庐融媒体中心、桐庐发布、局官方微信、微博等发布信息26条，信息阅读量达5000多次，医保法治环境愈加浓厚。

2.自查自纠全面化。开展飞行检查共性问题和规范使用医保基金的自查自纠工作，合计退回违规金额140余万元。牵头组织开展医保经办机构自查自纠的工作，从政策执行、基金财务、内控管理、稽查管理、信息安全、第三方商保、经办审批等方面全面自查，规范经办服务。

3.内部管理规范化。制定《桐庐县医疗保险协议案件处理流程规定》，明确案件受理、立案、调查、批准、结案等程序；制定《桐庐县医疗保障领域举报线索处理和举报奖励流程规定》，规范举报线索的受理、交办、查处、反馈并形成闭环；制定《桐庐县医疗（长护）保险政保合作工作考核办法（试行）》，通过履约保障金扣罚，对第三方机构履行政保合作协议情况再次考核，进一步深化政保合作。

4.打击骗保联合化。按照国家和省市统一部署，成立由公安、司法、财政、卫健、市场监管等部门组成的工作专班，开展打击欺诈骗保专项整治行动。与市场监管部门联合开展“双随机、一公开”专项检查，检查定点医药机构52家；与卫健部门联合打击和整治医养结合机构中的医疗乱象，检查5家机构；与公安部门加强合作，协助开展医保案件调查处理，破解调查取证难问题。

5.监督检查常态化。结合政保合作，坚持日常巡查、专项核查、突击检查相结合，开展全覆盖式现场检查；在4家县级公立医院和11家有住院的民营医院常驻或不定期派驻专管员，核查住院人员身份、收费项目真实性；每年安排10万元，继续委托会计师事务所对定点医药机构实施医保专项审计；按照省市统一部署，积极开展飞行交叉检查；县内社会办医药机构全面开展医保实名制监管；会同县医保药店协会，探索建立行业自律标准化举措。截止到10月底，共检查定点医药机构330家，约谈医药机构25家，解除医保服务协议4家，限期整改179家，追回违规金额共计200余万元；检查长期护理保险定点机构20家，限期整改6家，追回违规费用13万余元。

（三）优化医药管理，更好满足群众就医需求

1.大力推进“三医联动、六医统筹”改革。一是抓好药品、医用耗材集采工作，实施公立医疗机构药品、医用耗材集中带量采购，通过省药械采购平台，监测3个医共体单位及妇幼保健院集中采购中选药品情况，按时预付采购周转金400余万。据初步测算，全年可节省医保基金6000余万。同步对医疗机构药品、医用耗材采购进行检查，监测药品、医用耗材货款支付情况，对问题医疗机构进行通报和整改到位。二是抓好医疗服务价格，根据省市要求，适当调整医疗服务价格项目，上调冠脉介入、冠脉搭桥、髋关节等部分医疗服务项目价格29项，下调新冠病毒核酸检测、抗体检测等3项。新增医疗服务项目54项。注重对县级医院医疗服务价格改革进行考核，委托第三方开展医疗服务项目调价增加收入部分与腾空间完成量挂钩考核工作，进一步优化医院收入结构。

2.积极开通异地就医和“互联网+”诊疗服务。组织县内医疗机构开通跨省异地就医结算功能，以县级医院中心，向乡镇社区卫生服务中心及社会办医疗机构延伸。现已开通完成43家医疗机构，开通率达39.8%。全县13家乡镇街道卫生服务中心“互联网+”诊疗服务功能全部上线，医疗保障支持“互联网+医疗健康”机制初步成型。

3.严格抓好药品供应保障工作。积极落实国家医保谈判药品“双通道”要求，配备不低于30%的国谈药品。开通零售药店网上购药功能，对接“淘宝”“饿了么”平台，5家零售药店网售功能已全部正式运行。对疫情防控类药品耗材进行监测，每周对四家零售药店防控药品耗材销售和存库情况统计汇总上报，将2021 年度疫苗费用预算专项资金的70%上解，并及时支付疫苗接种费，共上解疫苗费5126万元，支付疫苗接种费777万元。

4.及时完成医药机构费用审核结算。截至10月底，智能审核上线运行大规则34条，细分规则66条。完成2020年10月-2021年7月智能审核任务，扣除违规结算费用222.41万元。

（四）聚焦民呼我为，全面提升经办服务水平

1.深入开展医保支付方式改革。全面落实住院费用DRGs点数付费改革，制定并实施DRGs差异化激励清算方案。优化完善门诊费用总额预算管理，完成2020年度单病种清算、门诊费用总额预算清算。探索实施发挥中医药特色优势的门诊医保支付方式改革。

2.着力推进数字化改革。落实医疗保障信息业务编码标准工作，城乡居民医保参保等13个事项实现基层就近办，政务服务24个事项实现100%跑零次。设立医保自助服务区，安排专人指导办理生育待遇支付及医药费用零星报销等高频事项12000人次。全面推进政务服务2. 0 建设,实现无差别受理、同标准办理、全过程监控、“好差评”闭环,引领政务服务从网上掌上“可办”向“好办、易办”转变。10月底医保网办率达99.98%，政府服务2.0收件率17.83%。

3.全面推广医保电子凭证。完成系统接入工作，通过百姓日、医保窗口、医药机构并走访乡镇街道基层窗口等形式，动员机关干部、企业职工、城乡居民申领使用医保电子凭证，截至10月底，医保电子凭证结算率达到31.36%。

4.完善经办网格化布局。与县农商行建立“党建联盟”,全面启动“医银合作”，借助自助服务机、银行营业网点等载体，优化业务流程，实现医保13个高频事项在全部14个乡镇街道19个农商行“就近办”，成功打造“15分钟医保服务圈”。

5.完成议案提案办理工作。积极履行医保服务职能，按要求办理完成县十六届人大五次会议人大代表《关于进一步完善随子女在桐生活的外地老人医疗保障的建议》提案。

(五) 坚持党建引领,全力打造新时代高素质医保队伍

1.深入推进医保党建。局党组坚持开展理论学习中心组，组织召开党史学习教育动员会和专题学习会，成立党史学习教育领导小组，制定《关于开展党史学习教育的实施方案》，带头开展庆祝建党百年活动。坚持“周四夜学”，组建“青桐学讲”宣讲队伍，深入共建社区上党课，举办“医保青年说党史”活动6期。开展疫情防控、防范电信诈骗、文明城市创建等活动，走访村困难党员、困难群众，组织长期护理保险集中回访和护理技能培训，重阳节慰问90岁老人，为腿脚不便老人送去轮椅，支持联系村推动乡村振兴。

2.持续巩固清廉医保。局党组带头履行党风廉政建设责任制，每季度召开中层以上干部“一岗双责”汇报会，邀请县纪检监察组参加指导。全局干部每月至少一次廉政例会，讲法纪，学案例，严纪律。学习完成清廉医保长廊建设，廉政制度、警示标语、清廉文化更加形象。加强对外勤人员工作纪律监管，对医院驻点、外伤调查、机构巡查、长护评估等人员突击检查、跟岗观察，确保行为正派。

3.严格抓好考核激励。按季度开展全局干部绩效核察并报组织部备案。对照省市县考核要求，分解任务，落实责任，每月召开局务会专题分析考核指标完成进度，条抓块统加快高质量完成考核目标任务。