依据《浙江省人民政府办公厅关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》（浙政办发〔2015〕65号）、《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市医养护一体化签约服务实施方案（试行）的通知》（杭政办函〔2014〕122号）以及《桐庐县人民政府关于全面推进“健康树”综合签约服务工作的实施意见》（桐政发〔2016〕93号）等文件精神，我县于2017年初正式启动“健康树”家庭医生签约服务工作。为进一步做实做细“健康树”家庭医生签约服务工作，县卫计局按照桐庐县人民政府办公室《关于开展2018年度政府重大行政决策和行政规范性文件实施效果评估工作的通知》的工作要求，组织开展了“健康树”家庭医生签约服务（以下简称签约服务）实施效果评估工作，通过查阅资料、举办座谈会、开展问卷调查等方式，收集、汇总、整理了项目相关的业务资料，现将有关情况报告如下：

一、评估工作开展的基本情况

（一）成立评估工作小组。组成人员：县卫计局主要负责人蔡忠明，分管领导胡立军，公卫科邓斌、王梓伊，法制科卢兰。

（二）制定评估工作计划。根据通知要求，县卫计局于8月14日制定了《“健康树”家庭医生签约服务评估方案》，并于9月初根据方案内的“评估程序”制定了《“健康树”家庭医生签约服务评估操作细则》，确保评估工作切合实际。

（三）评估对象及具体措施。本次评估工作主要分四个阶段开展：

1.查阅台账资料阶段：

（1）查阅签约服务的汇报总结，参考桐庐强强联合会计师事务所对2017年度签约服务项目绩效评价的相关材料，结合签约服务的相关政策文件，全面了解签约服务的基本执行情况。

（2）汇总分析县卫计局公卫科于2018年第一季度、第二季度的电话调查台账资料（包括《2018年签约居民知晓率与满意率调查表》、《2018年签约服务和慢性病长处方知晓率与满意度调查表》）以及2018年度签约服务相关通报文件等，了解广大群众对签约服务的知晓率及满意度。

2.公开征求意见阶段：

2018年8月30日至9月10日，在县卫计局门户网站征求广大群众关于签约服务在实施过程中存在的问题和改进的意见，在意见征求期内收到反馈意见1条。

3.专题调研阶段：分别从医疗机构、签约医师的角度了解不同主体对于签约服务实施情况的看法及建议：

（1）2018年9月10日9月21日期间，随机抽取5家提供签约服务的医疗机构，以问卷调查的形式了解机构内签约医师对“健康树”家庭医生签约服务的看法、体会及建议。本次共抽取分水镇卫生院、横村中心卫生院、江南中心卫生院、桐君街道社区卫生服务中心及桐庐县妇幼保健院5家医疗机构，共发放调查问卷50份，回收有效问卷47份。

（2）2018年9月12日，县卫计局召集全县提供签约服务的各医疗机构开展座谈会，从医疗机构的角度了解签约服务开展的具体情况、存在的问题及相关意见建议。

4.形成报告阶段：

充分汇总、整理、分析有关意见和建议后，县卫计局对“健康树”家庭医生签约服务实施情况进行客观评价，形成最终评估报告上报县政府办公室并抄送县法制办。

二、“健康树”家庭医生签约服务的执行情况

“健康树”家庭医生签约服务工作自2017年初启动以来，在县委县政府的正确领导下，在相关部门的支持配合下，取得了较为明显的成效。

（一）相关政策保障情况

2016年11月29日，桐庐县人民政府依据《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、《浙江省人民政府办公厅关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》（浙政办发〔2015〕65 号）、《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市医养护一体化签约服务方案（试行）的通知》（杭政办函〔2014〕122 号）等文件要求，结合我县实际，专门制发了《桐庐县人民政府关于全面推进“健康树”综合签约服务工作的实施意见》（桐政发〔2016〕93 号），明确各相关部门及乡镇街道工作职责，并对“健康树”家庭医生签约服务工作的目标、形式、内容及要求作出了相应规定。该文件对签约服务费的承担及医保报销比例均作出了明确规定，即：基本型服务每年由个人承担6元，县财政承担30元；拓展型服务每年由个人承担12元，县财政承担108元；西医类的医保报销比例在原45%的基础上提升至50%，中医类的医保报销比例在原54%的基础上提升至60%。2018年6月，县卫计局制发了《关于进一步推进慢病长处方管理服务工作的通知》（桐卫计发〔2016〕46号），进一步规定了对签约对象中患有特定慢性病者提供慢性病长处方服务的具体流程及相应举措。

（二）工作目标完成情况

2016年，国务院医改办等部门共同发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）中明确指出主要目标是：“到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖”。省市相关政策文件也延续了这一指标要求。

相关台账数据显示：2017年底，全县已签约12.8万人，签约覆盖率达31.2%，基层就诊率达74.55%，重点人群签约服务率为66.3%（重点人群共十类，具体范围：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、失独人群、贫困人群、高血压病、糖尿病、精神病、结核病人），重点慢病人群居家养老服务率90%，失独人群签约率100%，贫困人群签约率87.1%。

截至2018年6月底，全县已签约13.64万人，签约覆盖率达32.89%，基层就诊率达75.48%。重点人群签约率75.63%，失独人群签约率100%，贫困人群签约率87.38%。

上述数据表明，我县的签约服务工作已完成国家、省、市和县级文件规定的签约服务率的阶段性任务指标。

（三）签约服务落实情况

1.签约团队建设情况。2017年，各乡镇卫生院组建签约服务团队207个，团队组成人员包括医师、药师、技师、护师等，共计615名医务人员参与实施签约服务工作。

2018年，各乡镇卫生院在上述基础上重新调整优化签约服务团队，共缩减和淘汰28个团队，最终形成签约服务团队179个。

2.财政保障落实情况。2017年度家庭医生签约服务项目，财政安排资金738.18万元，项目资金到位率100%。2018年，签约服务项目的财政预算资金1026万元，涨幅39%。

3.签约服务具体举措。

（1）深化慢病服务。为更好落实签约服务，县卫计局组织开展了“跨年慢病服务”活动。各基层医疗机构针对高血压、糖尿病为主的慢病人群，落实“五个一”服务举措：一次有效面访、一次测量服务（测血糖、量血压）、一次知晓宣传、一次配药需求调查、一次档案信息完善。截至2018年6月初，全县通过面访和电话核实，完善电子档案人数32248人；提供测血压服务28867人次，提供测血糖服务5989人次；开展配药需求调查27128人次；全县新增慢病药品数70余种。截至2018年7月，签约人群慢性病基层配药率达90.58%。

（2）推行慢病长处方管理。2018年6月，县卫计局下发《关于进一步推进慢病长处方管理服务工作的通知》，制定形成《县级医院16种慢病常用药品参考目录》、《慢病连续处方申请单及知情同意书》及慢病长处方服务流程图，对于服务依从性好、病情稳定的慢性病签约居民，由签约医生开具4-12周的慢病用药处方，并通过多种形式对上述签约居民进行用药后的跟踪随访。此项服务减少了签约居民往返医疗机构次数以及到上级医院就诊的次数。截至2018年8月底，全县提供慢性病长处方服务的医疗机构已覆盖全县所有乡镇卫生院及所属村卫生站室，享受慢病长处方政策的签约居民共计20589人次,主要涉及高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、骨质疏松症等10个病种。

（3）拓展签约服务内容。深化签约居民分类分级管理，优化基层医疗资源，根据不同健康需求提供针对性签约服务。一是开展特殊人群（重度残疾人、长期卧床不起人员）上门服务，截至2018年8月底，全县家庭医生共计上门服务9600人次，测量血压、血糖8449人次，提供代配药服务745人，提供护理康复指导和健康教育8527人，完善居民健康档案7263人；二是积极提供健康咨询专业服务，鼓励家庭医生建立微信群，以定期发送微信、短信等形式向签约居民提供健康知识，强化与签约居民的互动交流。

（4）强化宣传与社会监督。落实《家庭医生签约服务温馨告知书》发放工作100%全覆盖，明确各类重点人群健康服务包内容；公示家庭医生服务监督投诉电话，并定期开展内部抽查；开展家庭医生签约宣传服务月活动，结合“5.6百姓日”和“5.19世界家庭医生日”，以“我承诺，我服务”为活动主题，由各乡镇街道卫生院开展政策宣传、慢病联合门诊、县级专家义诊等活动。

（四）绩效考核情况

为打造家庭医生签约服务品牌，县卫计局开展了切实有效的绩效考核措施：

1.科学制定考核制度。

（1）与财政局联合制定《关于印发桐庐县“健康树”家庭医生签约服务考核办法的通知》，实行每季度电话回访调查，每半年现场考核评价的考核工作机制，并依据考核成绩落实相应的资金补助。

（2）将“健康树”家庭医生签约服务工作纳入政府重大决策监察平台，县人大督查组和县考评办实施双重监督和跟踪监督。

（3）定期组织对医务人员进行业务知识抽查，抽查存在问题实行倒扣分，纳入年度考核，以通报形式反馈各单位抽查情况，目前已抽查230人，并对存在问题予以通报。

2.签约服务回访到位。每季度抽调人员定期组织开展已签约对象知晓度及满意度调查回访工作，动态掌握签约居民签约感受；对签约医生及团队成员开展签约服务内容掌握情况调查，确保“即签即服务”、“服务保质量”工作机制落地实施。

三、社会各界对“健康树”家庭医生签约服务的评价及反映

（一）群众满意度调查情况

本次满意度调查的范围涉及全县14个乡镇（街道），以电话回访的形式调查了签约居民1134人。上述居民中，对“健康树”家庭医生签约服务表示“满意”的有735人，“基本满意”的122人，“不满意”的277人，满意度为72.9%。具体详见下图：

注：满意度（%）=满意（%）×1+基本满意（%）×0.75

被调查人员中，有71名签约居民提出了有关“不满意”的具体理由，其中“未接受过签约医生提供的服务”占比最高，达70.4%；“对签约医生提供的服务质量或服务态度不满意”占比其次，达28.2%。

（二）群众知晓率调查情况

相关数据说明：本次评估分别对“重度残疾人群”及“慢病人群”这两类重点人群开展签约服务的知晓率调查，上表数据体现出不同群体的知晓率存在显著差异。就总体知晓率而言，慢病人群对签约服务的知晓率比重度残疾人群高24.83个百分点。一方面说明近年来我县针对慢病人群开展的健康管理服务取得了明显的工作成效，但另一方面也说明了针对不同群体的签约服务普及工作尚待加强。

（三）签约医师对“健康树”家庭医生签约服务的看法

1.被访医师基本情况：

（1）性别：被访者以女性居多，占比为72.3%，男性占比为27.7%。

（2）年龄：30-39岁人员及40-49岁人员居多，占比均为34.0%；其次是29岁以下人员，占比27.7%；此外，50-59岁人员占比4.3%。

（3）职称：中级职称（主治医师）居多，占比44.7%；其次是初级职称（医士、医师），占比40.4%，第三位的是副高级职称（副主任医师），占比14.9%。

2.被访医师对签约服务的感受：

本次回收的47份有效调查问卷中，收集签约医师的意见建议共计56条，其中，认为“签约服务使医患间沟通加强，明显改善医患关系”的意见占比达52.9%；认为“签约服务便于对签约对象开展有效管理，且为签约对象提供了更多便利”的意见占比达29.4%；认为“签约服务使自身业务水平提高”的意见占比11.8%；认为“签约服务使病人报销比例增加并减轻其经济负担”的意见占比5.9%；认为“签约服务工作量大、任务繁重”的意见占比77.3%，认为“人手、经费不足”的意见占比22.7%。

需特别说明的是，接受调查的大部分医师认为开展签约服务后的收入有所增加。

3.被访医师在签约服务过程中遇到的障碍或困难：

本次回收的47份有效调查问卷中，签约医师共反馈74条在签约服务过程中遇到的障碍及困难，其中位居前三的分别是“群众知晓度不够，对签约工作不配合”（29条）、“工作环节不顺畅”（21条）以及“人手不足，工作强度太大”（20条），具体占比如下图：

（四）提供签约服务的医疗机构对签约服务的意见

在2018年9月12日县卫计局组织召开的会议中，提供签约服务的各医疗机构通过前期自查，指出了目前在提供签约服务时存在的突出问题：50%的医疗机构指出“群众对于签约服务的知晓率不高”，50%的医疗机构指出“部分签约医师的业务水平及服务意识不足”，42.9%的医疗机构指出“在开展签约服务过程中，对签约对象的动态信息掌握不及时，对接环节有纰漏”。

综合上述评价，桐庐县“健康树”家庭医生签约服务自2017年初启动以来，政策保障到位，服务举措多样，阶段性目标基本完成，总体项目推进平稳。

四、“健康树”家庭医生签约服务实施中存在的问题及具体原因分析

（一）问题一：群众知晓率不高。该问题在社会群众、签约医师、医疗机构反映的问题中均有体现，属于共性问题。群众对于“健康树”家庭医生签约服务的了解程度将直接影响其对签约服务的接受度和配合度。群众知晓率低，一方面加大了签约医师推广服务的难度，另一方面也对签约服务满意度产生直接影响。

问题原因分析：主要在于宣传力度不足。目前宣传“健康树”签约服务的责任主体仍然局限于卫生计生部门，宣传的形式主要是卫生计生部门利用门户网站、微信公众号等平台发布相应政策内容开展宣传，各医疗卫生机构则通过发放宣传册、开展健康讲座、发展签约对象微信群及短信通知等手段进行宣传，宣传模式属于“自卖自夸”式，宣传力度、覆盖广度并不尽如人意。

问题二：基层卫生服务能力不足。该问题属于社会群众反映的突出问题（占比98.6%），各医疗机构及签约医师也均意识到该问题的存在（签约医师处占比27.0%，医疗机构处占比50%）。服务能力是获取群众信任感的重要因素，基层卫生服务能力不足，导致群众对签约服务“不买账”，出现拒绝签约或者签约后拒绝接受服务的情况。

问题原因分析：

1.基层卫生站室人员不足，乡村医生老龄化问题突出。目前，全县共303名签约医师，其中乡村医生105人，占比34.7%。上述乡村医生的平均年龄已达62.8岁，其中年龄在60岁以上的共78人，占比74.3%，年龄在70岁以上的22人，占比21%。高龄的签约医师在服务能力、技术水平方面有较强局限性，无法满足群众的就诊需求。

2.基层医疗机构的相关医疗设备配备不足。客观上，各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在硬件实力方面与县城综合性医院存在差距。受硬件设备所限，部分检测项目无法开展或者检测精度不够，直接导致群众对基层医疗机构的信任度不高，影响了签约服务的顺利推行。

问题三：签约服务内部环节的流畅度尚待提高。该问题在签约医师的反馈中占28.4%，在医疗机构的反馈中占42.9%。主要表现为双向转诊通道尚未完全通畅，影响了上级医院技术力量的发挥。

问题原因分析：配套制度的不完善导致了签约服务环节不流畅。由于双向转诊流程制度规范性不足，导致整个签约服务流程中的环节衔接存在问题，直接影响了外部服务的质量。

五、下一步建议及整改措施

（一）加强宣传，提升群众知晓率。一是加大宣传力度，就卫生计生部门而言，充分利用电视、广播、报纸、微博、微信等媒体，运用辖区内的医疗卫生资源，让辖区内居民充分了解家庭式签约服务的内容及好处；二是拓展宣传主体，充分调动乡镇（街道）、村、社区等基层组织的力量，加大对家庭医生签约服务的宣传力度。通过在村、社区内公示家庭医生信息、宣传有关政策信息、组织人手在人员集中处开展固定点位宣传等手段，引导广大居民进一步了解家庭医生签约服务，逐步树立“小病在社区，大病进医院”的意识，从而提高对家庭医生的知晓率和信任度。

（二）加强团队建设，提升服务水平。一是充实签约医师队伍，包括增加基层组织人手，尤其是加强全科医师队伍建设：制定包括全科医生招聘、培养、考核、管理、使用等内容的具体规划，不断充实家庭医生力量；二是组织理论培训、开展进修或继续教育，提升现有基层签约服务人员的技术能力及水平，以服务质量换取群众满意；三是重视签约服务团队中签约助手的作用，通过加强对签约助手的相关培训，提升团队整体的服务能力和业务水平。

（三）制定并完善相关配套制度，提升签约服务效率。

一是探索建立部门间协作机制，统筹推进签约服务顺利开展。签约服务的重点人群（老年人、残疾人、贫困人群、慢病病人、精神病人等）同样属于其他部门的服务对象，因此建立卫计、人社、财政、残联、民政等部门协作机制，可以有效整合行政资源，提高工作效率；二是完善双向转诊联动机制，增强签约居民信任感。通过规范相关制度，加强医疗信息化建设，进一步推进转诊系统与县级医院门诊系统互联互通，从而更好地发挥上级医院技术力量支撑作用，使签约居民在签约服务中得到更多实惠，增强签约居民的信任感，进一步提升对签约服务的满意度。

桐庐县卫生和计划生育局

二〇一八年九月三十日